武威市城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关内容

武威市中医医院

关于转发《武威市城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关内容》的通知

各科室：

为了保证城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐的医、保、患关系，现将《武威市城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关内容》转发你们，请认真遵照执行。

武威市中医医院

2015年6月1日

武威市城镇职工、城镇居民

基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关内容

一、提供医疗服务对象：城镇职工、城镇居民实行市级统筹，服务对象包括武威市（古浪县、天祝县、民勤县、凉州区）城镇职工基本医疗保险、城镇居民（古浪县、天祝县、民勤县、凉州区）基本医疗保险、企业离休人员医疗保险、职工生育保险的参保人员。

二、提供服务范围：门诊、住院、门诊特殊疾病等医疗服务。

三、服务要求：严格执行甘肃省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，不予支付。为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合理收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长（增长幅度不得超过上年度人均医疗费的10%），减轻参保人员个人负担和社保基金压力。

四、药品管理：参保人员住院期间自费药品要低于药品总费用的10%。对医生违犯有关用药规定，为住院参保患者开大剂量药、以及与住院治疗疾病无关的药，社保局将扣除该部分费用并处以该部分费用5倍的经济处罚。同时自费药品超过10%的部分社保局不予支付并处以5倍经济处罚。参保人员出院时医生提供与治疗疾病有关的药品（限口服药），不超过3天量，长期慢性病不超过10天量。

五、出入院管理：加强入院管理，按照《病种目录》收治参保人员住院，严格掌握住院指征，不得将不符合住院指征或不符合病种目录的参保人员收住入院。及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续，不能诱导参保人员住院，不能强行让未治愈的参保人员出院。因拖延出院时间所增加的医疗费用不予支付；参保人员拒绝出院的，自通知出院之日起，停止记账，按自费病人处理；属于《病种目录》内疾病，参保人员出院后30日内因同一疾病重复住院的，扣减医院一个相应的定额，以定额不够为由督促患者出院或要求重新办理住院手续的，经查实，除扣减一个定额外，并处以3倍定额的处罚。

六、转院管理：实行首诊负责制。因医院技术和设备条件有限不能诊治的疾病，按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。对符合转诊条件，医院未及时转诊造成参保人员损害的，应承担相应的责任；若将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由转出医院支付（病情已过危险期，经社保局和参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）。全年转院率控制在3%以内。

七、住院病人管理：医疗保险就医卡和医疗保险就医证是参保人员就医的身份证明、结算凭证和记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时，对其身份与就医证进行核实，人证不符的不得进行医疗保险结算。发现参保患者不在床的，不予支付费用；收住冒名顶替住院的，处以2000元至20000元的经济处罚，通报批评并对当事人依据有关规定进行处罚。

八、住院病人结算标准：社保局与医院医疗费用结算实行普通病种定额结算与特殊病种单独结算相结合的结算方式。城镇职工普通疾病定额结算标准为3200元/人（举例：腰突症病人，如果住院总费用为12000元，报销费用10440元，社保局给医院拨3200元；如果住院总费用为3500元，报销费用2790元，社保局给医院拨3200元），城镇居民2500元/人（社保局和医院结算办法同职工）。

九、特殊病种范围确定：对于病情复杂、治疗周期较长、费用较高的以下疾病纳入特殊病种结算：1、急性肾功能衰竭；2、恶性肿瘤；3、脑血管意外急性期；4、急性重症胰腺炎；5、冠心病（需要支架植入）；6、肝硬化失代偿期；7、丙型肝炎；8、心律失常（安置起搏器）；9、少年儿童（0-14岁）脑瘫、白血病和先心病；10、其它罕见的重症疾病。

十、生育保险结算：职工因生育发生的医疗费用，符合甘肃省基本医疗保险药品目录、甘肃省城镇职工生育保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的属三个《目录》范围内且符合生育保险规定的医疗费用，按武威市办公室《关于印发武威市城镇职工生育保险市级统筹实施办法的通知》（武政发[2015]6号）予以报销。