2016年1月医疗质量安全检查情况通报

2016年1月医疗质量安全检查情况通报

一、医院相关医疗指标统计情况

1、门诊人次18381人；入院病人951人；出院病人916人。

2、出院病历916份。其中:甲级病历864份，乙级病历4份，不计分病历48份。甲级病历率99.54%。

3、入院三日确诊率91.9%；入出院诊断符合率99.65% ；危重病人抢救成功率100%；治愈好转率98.26%；病死率0%；病床使用率127.72%；平均住院日15.3天。

4、医技检查报告单合格率98.61%。

5、医技申请单检查合格率96.71%。

6、开展康复理疗21365人次。

7、中医治疗率87.6%。

8、开展临床路径15种，进入路径109例，退出路径15例。

9、开展院内会诊70次，院外会诊2次。

二、出院病历评审情况

1、本月甲级病历率为99.54%，无丙级病历，乙级病历4份分别是：外科2份160271、160354主管医生均是赵寿国；骨科159445主管医生王玺；康复中心160577主管医生杨炜川。

2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：门诊和出院诊断、病理诊断及损伤的外部原因等未填写；②病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无理法方药及方义分析；③缺会诊记录；④缺输血五项检查结果；⑤手术记录缺手术者签名；⑥手术安全核查表和手术风险评估表中无麻醉医师签名；⑦术后首程记录有缺陷；⑧上级医师查房和转入、转出记录无医师手签名；⑨缺与主要诊断相关的辅助检查单；⑩检验报告单无审核者签名；⑪住院病人知情同意书和“红包协议书”中无患者或主管医生签名；⑫专病病历中缺康复评定及计划。

三、运行病历检查情况

  儿科、妇产科、肛肠科：病历完成及时。

  内2科、康复中心：部分病历病程记录未及时完成。

   内1科、内3科、骨科、康复科：个别病历病程记录未按时完成。

   外科：个别病历病程记录未按时完成，上级医师查房无中医理法方药及方义分析。

四、重点专科工作情况

1、本月康复理疗21365人次。

2、专科专病出院病历136份，其中腰痛病45份；中风病60份；痹病14份；面瘫病17份。

3、9份专病病历中缺康复评定及计划。

五、医疗安全情况

妇产科发生医疗纠纷1例。患者徐翠花，女，45岁，于2015年9月17日因“1.子宫肌瘤，2.失血性贫血（中度） ，3.“左侧卵巢囊肿”入院，入院后完善相关检查于2015年9月30日在腰麻下行经腹“全子宫切除术+双侧输卵管切除术”，术后第3天患者出现低热，感染症状，予以抗感染及支持治疗后，患者出现阴道流液，尿频、尿急症状，积极抗感染治疗后考虑左侧输尿管阴道瘘，予以抗感染及对症治疗，于2015年10月19日转上级医院治疗，行输尿管阴道瘘修补术后治愈。患方认为我院治疗中有过错，与我院发生医疗纠纷，经甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会武威工作站申请调解，我院给予患方一定经济赔偿。通过对患者病情的分析，主管医生蔺玉琴在管理病人时可能存在如下欠缺：1.医师业务知识不够扎实，对术中的解剖结构掌握不清。2.术前告知不充分。3.术后未及时发现，处置不及时。

   本月其余各科未发生医疗纠纷和事故。

六、整改措施

   1、加强业务学习，不断更新知识，努力提高业务技术水平。

   2、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。

3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、会诊制度、输血管理制度，

严格按照中医电子病历书写规范及时书写病历。

4、病程记录要真实记录患者的病情变化、治疗措施及处方用药情况，充实上级医师查房

内容尤其是中医理法方药及方义分析。

5、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范。（康复中心）

6、加强对专病病种的管理，落实相关制度，规范专病病历。如：缺康复评定和计划。

                                        武威市中医院医务科 质控科

                                               2016．2．23