2016年8月医疗质量安全检查情况通报

2016年8月医疗质量安全检查情况通报

一、医院相关医疗指标统计情况

1、门诊人次19020人；入院病人917人；出院病人1047人。

2、出院病历1047份。其中:甲级病历970份，乙级病历5份，丙级病历0份，不计分病历72份。甲级病历率99.48%。

3、入院三日确诊率95.13%；入出院诊断符合率91.68% ；危重病人抢救成功率77.78%；治愈好转率96.25%；病死率0.41；病床使用率124.13%；平均住院日17天。

4、医技检查报告单合格率99.07%。

5、医技申请单检查合格率97.5 %。

6、开展康复理疗23268人次。

   7、中医治疗率85.19%。

8、开展临床路径16种，进入路径84例，退出路径7例。

9、开展院内会诊84次，院外会诊1次,远程会诊1次。

二、出院病历评审情况

1、本月甲级病历率为99.48%，无丙级病历，乙级病历5份分别是：外科1份166487主管医生贺亚平；骨伤康复科1份165262主管医生叶建峰；肛肠科1份165990主管医生朱烨华；康复中心2份166241、165377主管医生均是冯志强。

2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：门诊诊断、出院诊断、病理诊断及联系人信息、损伤的外部原因等未填写和医师不签名；②中医辨病辩证依据记录有缺陷；③中医鉴别诊断不正确；④首程中中医理法方药不一致、不合理；⑤病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无中医理法方药及方义分析；⑥手术记录、手术安全核查表和手术风险评估表中缺手术医师或麻醉医师签名；⑦缺会诊记录或记录有缺陷；⑧上级医师查房无上级医师签名；⑨已输血缺输血五项检查报告单；⑩缺漏中药医嘱；⑪缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；⑫个别病历中患者姓名多处不一致；⑬ 专病病历中缺康复评定及计划。

三、运行病历检查情况

内四科、肛肠科：病历全部及时完成。
    内一科：个别病程记录未及时完成。

内二科：个别病历住院超过30天无阶段小结。

骨伤康复科：个别病历未按时完成，个别病程记录中无方解，病历电子签名不及时。
    骨科：病历全部及时完成，个别病历现病史记录有缺陷，病程记录中理、法、方、药要素不齐全。

外科：病历全部及时完成，个别病历电子签名不及时。
    妇科：病历全部及时完成，部分病历诊疗计划不完善，产科中医辨证内容不全。
    内三科：个别病程记录未及时完成并且无书写的具体时间，病历电子签名不及时。

儿科：个别病历主诉未完成，中医鉴别诊断依据不充分。
    康复中心：个别病历病程记录未按时完成，病历病程记录中理、法、方、药不一致。

四、重点专科工作情况

 1、本月康复理疗23268人次。

 2、专科专病出院病历178份，其中腰痛病59份；中风病70份；痹病29份；面瘫20份。

 3、18份专病病历中缺康复评定及计划。

五、医疗安全情况

   本月各科未发生医疗纠纷和事故。

六、整改措施

1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。

2、按时、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及中医适宜技术在临床实践中的运用。

3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度及会诊制度等。

4、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范，避免误诊、误治。（康复中心）

5、手术科室医生要严格执行各项手术制度及操作规程，并认真书写手术记录中的每一项内容，防范医疗纠纷。

6、加强对专病病种的管理，落实相关制度，规范专病病历。如：缺康复评定和计划。

                                              武威市中医院医务科 质控科

                                                       2016．9．26