2016年7月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次17303人；入院病人986人；出院病人947人。
2、出院病历947份。其中:甲级病历866份，乙级病历2份，丙级病历0份，不计分病历79份。甲级病历率99.76%。
3、入院三日确诊率92.3%；入出院诊断符合率91.24% ；危重病人抢救成功率92.31%；治愈好转率97.69%；病死率0.12；病床使用率147.98%；平均住院日17天。
4、医技检查报告单合格率99.07%。
5、医技申请单检查合格率95.8 %。
6、开展康复理疗25115人次。
7、中医治疗率84.45%。
8、开展临床路径17种，进入路径72例，退出路径6例。
9、开展院内会诊74次，院外会诊1次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.76%，无丙级病历，乙级病历2份分别是：妇科1份164877主管医生何文睿；康复中心1份164185主管医生刘云。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：门诊诊断、出院诊断、病理诊断及联系人信息等未填写和医师不签名；②中医辨病辩证依据记录有缺陷；③中医鉴别诊断不正确；④首程中中医理法方药不合理或证法不相符；⑤病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无中医理法方药及方义分析；⑥手术记录和手术安全核查表中缺手术医师签名；⑦缺会诊记录；⑧缺交班记录；⑨上级医师查房无上级医师签名；⑩手术风险评估表中签名不全面；⑪住院病人知情谈话同意书或“红包协议书”中无患方签名；⑫专病病历中缺康复评定及计划或有评定无医师签名。
三、运行病历检查情况
内1科、内2科、内3科、内4科、妇产科、儿科：病历全部及时完成。
骨伤康复科：部分病历首次病程记录理、法、方、药不一致，个别重要医嘱在病程中无记载。
骨伤科：部分病历中药记录不规范。
肛肠科：病历全部及时完成，个别重要医嘱在病程中无记载。
外科：个别重要医嘱在病程中无记载或病程中所记录的内容无医嘱下达。
康复中心：部分病历中首次病程记录、现病史记录的时间逻辑混乱；左右侧肢体混淆不清。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗25115人次。
2、专科专病出院病历139份，其中腰痛病53份；中风病56份；痹病17份；面瘫病13份。
3、17份专病病历中缺康复评定及计划；3份有康复评定无医师签名。
五、医疗安全情况
本月各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及中医适宜技术在临床实践中的运用。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度及会诊制度、交（接）班制度等。
4、手术科室医生要严格执行各项手术制度及操作规程，并认真书写手术记录中的每一项内容，防范医疗纠纷。
5、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。
6、加强对专病病种的管理，落实相关制度，规范专病病历。如：缺康复评定和计划。
武威市中医院医务科 质控科
2016．8．25