2017年1月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次22658人；入院病人1139人；出院病人1307人。
2、出院病历1307份。其中：甲级病历1216份，乙级病历2份，丙级病历0份，不计分病历89份。甲级病历率99.8%。
3、入院三日确诊率95.11 %；入出院诊断符合率 93.47% ；危重病人抢救成功率85.71%；治愈好转率97.1%；病死率0.5%；病床使用率131.21%；平均住院日12天。
4、医技检查报告单合格率 100%。
5、医技申请单检查合格率98 %。
6、开展康复理疗14023人次。
7、中医治疗率84.8%。
8、开展临床路径18种，进入路径155例，退出路径3例。
9、开展院内会诊52次，院外会诊2次，远程会诊2次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.8%；无丙级病历；乙级病历2份分别是：外科1份170739主管医生赵寿国；妇产科1份171087主管医生倪永妍。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页信息填写不全，如：门诊诊断、出院诊断及医师不签名；②入院病历中缺中、西医诊断或诊断依据不充分；③病程记录中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，中医处方变化无理法方药及方义分析；④疑难病例讨论中无中医内容；⑤术后首程记录有缺陷；⑥手术安全核查表和手术风险评估表中缺手术医师或麻醉医师签名；⑦已输血者缺输血记录和缺临床用血评价表；⑧专病病历中缺康复评定。
三、运行病历检查情况
肛肠科、儿科：病历全部及时完成。
内1科、内3科、内4科：病历全部及时完成但打印不及时。
内2科、骨伤科、康复中心：个别病程记录未按时完成，病历打印不及时。
外科：个别病历无入院记录和术前小结；病程记录未按时完成；电子签名不及时。
妇科：个别病历病程记录未按时完成；缺术前小结记录。
骨伤康复科：个别病历无任何记录；病程记录未按时完成。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗14023人次。
2、专科专病出院病历179份，其中腰痛病64份；中风病57份；痹病28份；面瘫30份。
3、14份专病病历中缺康复评定及计划。
五、医疗安全情况
1、妇产科纠纷1例：患者李雪莲，女，38岁，因"停经4月余，彩超提示宫内死胎，自愿要求终止妊娠"门诊检查以"宫内死胎"于2017年1月5日入院，入院诊断：1.宫内死胎 2.妊娠合并贫血。入院后完善相关检查，于2017年1月5日18时行利凡诺羊膜腔注射引产术，穿刺失败。予以药物引产，继续予以米非司酮片75mg口服，密切观察腹痛及宫缩情况，给予预防感染及纠正贫血的治疗。1月9日复查子宫彩超提示：1.子宫破裂，2.腹腔内死胎，3.腹腔积液。急诊在腰麻下行剖腹探查术，术中见子宫破裂，行子宫修补术，术程顺利，同时积极预防DIC，给予对症、支持等治疗后痊愈出院。患方认为我院治疗中有过错，与我院发生医疗纠纷，经甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会武威工作站申请调解，我院给予患方一定经济赔偿。通过对患者病情的分析，主管医生蔺玉琴在管理病人时可能存在如下欠缺：1.医师对患者病情观察不仔细。2.医师就该患者发生子宫破裂的风险重视程度不够，与患者沟通不到位。
2、 本月其余科室未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、按时、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及中医适宜技术在临床实践中的运用。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等。
4、手术科室医生要严格执行各项手术制度及操作规程，并认真书写围手术期的各项记录并及时签名，防范医疗纠纷。
5、加强对专病病种和输血病历的管理，落实相关制度，规范书写专病病历和输血病历。
武威市中医院医务科 质控科
2017．2．25